El paracetamol, en entredicho

Autor: Josep Corbella (Periodista científico de La Vanguardia)

Es una de las preguntas más comunes y de más difícil respuesta a la que se enfrentan los médicos que atienden a pacientes con artrosis: ¿cuál es el mejor tratamiento para aliviar el dolor de estas personas? La diversidad de fármacos analgésicos y antiinflamatorios actualmente disponibles tiene la ventaja de ofrecer múltiples opciones de tratamiento, pero el inconveniente de que es difícil saber cuáles de estas opciones son más seguras y eficaces.

Para reducir la confusión y ayudar a médicos y pacientes en la toma de decisiones, investigadores de la Universidad de Berna (Suiza) han revisado la literatura científica publicada sobre el tratamiento del dolor en artrosis de rodilla o de cadera en los últimos 35 años. El resultado más sorprendente es que el paracetamol, uno de los fármacos más utilizados en reumatología, tiene una eficacia similar al placebo en estos casos.

EL ESTUDIO MÁS AMPLIO

Los investigadores han recurrido a la técnica del metaanálisis. Es decir, han hecho un estudio de otros estudios. Esta estrategia permite ganar potencia estadística a partir de estudios que, tomados por separado, son demasiado pequeños para ofrecer resultados concluyentes. Igual que una foto de 5 megabytes (MB) tiene más resolución que una de 1 MB, combinando datos de distintos estudios se obtiene una imagen más nítida de la realidad.

En este caso, se han incluido en el análisis ensayos clínicos del tratamiento del dolor en la artrosis publicados entre 1980 y 2015. Se ha limitado la investigación a ensayos clínicos randomizados (es decir, en que un tratamiento se compara con otro o con placebo sin que el paciente sepa cuál está recibiendo) y con un mínimo de 200 participantes. En total se han revisado datos de 58.556 personas que han participado en 74 ensayos clínicos y que han recibido 22 tratamientos distintos, lo que lo convierte en el estudio más amplio sobre la cuestión hasta la fecha.

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LOS NUEVOS RESULTADOS

Que haya 22 opciones de tratamiento diferentes ya indica de entrada que existe una cierta confusión sobre cuál es la mejor para cada paciente. A la espera de aclararlo, los fármacos más utilizados para el tratamiento del dolor en la artrosis son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol. Los AINE suelen considerarse más eficaces pero se les atribuyen más efectos secundarios. Por ello, suelen reservarse para el tratamiento de episodios agudos de dolor, mientras que el paracetamol se utiliza más para el tratamiento a largo plazo.

Los resultados de la nueva investigación cuestionan estas prácticas. Cualquiera de los 22 tratamientos analizados alivia los síntomas del dolor más que un placebo. Para la mayoría de ellos, sin embargo, el efecto es tan pequeño que no llega a ser clínicamente significativo. Es el caso del paracetamol, en cualquiera de las dosis analizadas. “Nuestro análisis sugiere que el paracetamol es clínicamente ineficaz y no debería recomendarse para el tratamiento sintomático de la artrosis”, concluyen los investigadores en la revista médica The Lancet, donde han presentado sus resultados.

En cuando a los AINE, tienen una eficacia desigual. El diclofenaco a una dosis de 150 miligramos diarios (mg/día) alivia el dolor en el 100% de los  pacientes tratados y es el que ofrece mejores resultados. También el rofecoxib (a 25 mg/día) y el etoricoxib (a 60 mg/día) tienen una probabilidad de éxito del 100%, aunque su efecto en el conjunto de los pacientes analizados es ligeramente inferior al del diclofenaco. En cambio, otros fármacos utilizados con frecuencia como el celecoxib, el naproxeno o el ibuprofeno no tienen una eficacia significativa.

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¿CAMBIAR LOS TRATAMIENTOS?

¿Significa esto que hay que renunciar al paracetamol en el tratamiento de la artrosis? Conviene recordar que estos resultados se basan en muestras amplias de población y que en toda muestra amplia hay diversidad. Que un fármaco no demuestre eficacia en un conjunto de 100 pacientes no significa que no sea eficaz en ninguno de ellos. Puede ocurrir que sea eficaz en algunos, ineficaz en otros y que, cuando se combinan los datos de todos, la conclusión global sea de ineficacia. Por lo tanto, si una persona se medica con paracetamol y le va bien, estos resultados no significan que tenga que cambiar el tratamiento. Ahora bien, si aún no ha empezado a tratarse, el paracetamol no es una buena primera opción porque lo más probable es que no le funcione.

Lo mismo vale para los AINE que no han demostrado eficacia significativa en el tratamiento del dolor de la artrosis como el ibuprofeno, el naproxeno y el celecoxib. En cuanto a los tres que sí han demostrado eficacia en todos los pacientes (diclofenaco, rofecoxib y etoricoxib), “sus beneficios deben evaluarse teniendo en cuenta sus posibles efectos perjudiciales”, escriben los investigadores en The Lancet. Por ello, aconsejan limitar su uso a tratamientos “intermitentes a corto plazo a dosis entre moderadas y altas” para aliviar episodios puntuales de dolor.  Por el contrario, no los recomiendan como tratamientos a largo plazo.

OPCIONES DE FUTURO

A falta de de paracetamol y de AINE, ¿qué opciones quedan para el tratamiento del dolor a largo plazo en personas con artrosis? La investigación de la Universidad de Berna, que ha revisado estudios donde se ha seguido a los pacientes durante una media de sólo tres meses, no permite responder a esta pregunta.  Pero investigadores de la Universidad de Burdeos (Francia) liderados por Nicholas Moore proponen una alternativa. “Tal vez hay que reconsiderar el uso de otras opciones analgésicas que se han descartado con el tiempo, como la dipirona”, sostienen en un artículo de opinión publicado en el mismo número de The Lancet. También “el condroitín sulfato o la glucosamina (…) podrían ser más seguros que el paracetamol”.

El condroitín sulfato y la glucosamina pertenecen a la familia de los Fármacos Sintomáticos de Acción Lenta para la Artrosis (SYSADOA, por sus iniciales en inglés). Precisamente porque son de acción lenta, sus beneficios no se pueden ver en estudios a corto plazo como los que han revisado los investigadores de la Universidad de Berna. Pero “merecen un examen detenido”, destacan Moore y sus colaboradores. “Sigue habiendo una necesidad crucial de encontrar nuevos analgésicos para la artrosis”.

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